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一文說清2019醫療報銷和特殊病就醫政策規定
2019-03-22來源:百姓關注
        一卡在手,

       走遍天下不愁,

       這應該是現在對

       社會保障卡的形象描述。

       社保卡不僅可以異地看病買藥,在一些地區或許還能交水電費、借書、網上掛號、申請出國、當公交卡刷……趕緊來看看吧。



       很多人都有疑問,醫保卡賬戶余額為0時,看病費用需要自費嗎,醫保報銷比例是多少,如何報銷等問題。下面具體為您釋疑,建議收藏,以備不時之需。

       醫療報銷比例

       一、職工醫保:門診報銷比例

       1、在職職工到醫院的門診、急診看病后,1800元以上的醫療費用才可以報銷,報銷的比例為在社區醫院90%、其他定點醫院70%,最高限額可報20000元。

       2、70周歲以下的退休人員,1300元以上的費用可以報銷,報銷的比例是85%(非社區醫院)、90%(社區醫院)。

       3、70周歲以上的退休人員,1300元以上無論什么醫院,都可以報銷90%。

       4、無論哪一類人,門診、急診大額醫療費支付的費用的最高限額是2萬元。



       舉個例子:

       張先生在三級醫院第一次住院,出院時總共花費10000塊錢。他自己按照70%的報銷比例,計算出的報銷金額是7000元。而他的實際報銷的金額少了很多。

       張先生不解的問:“不是按70%報的嗎?你們報錯了吧?”醫保窗口工作人員解釋:“去除1800元的起付線及不予報銷項目、自付及部分自付藥品金額后的70%。”

       其實,有這樣疑問的人不在少數,那么我們就說說醫療費用多少錢以上(起付線)才能參與報銷吧。

       “起付線”是醫療保險的起付標準,當看病花費可報銷部分費用累計達到一定金額后才予以報銷,此時的一定金額即“起付線”。

       門診起付線為1800元,我們知道“起付線”以內的門診費用不在報銷范圍,只能自付,當可報銷部分費用累計達到1800元后才予以報銷。



       問:城鎮職工門診可報銷費用超過1800元時是如何報銷的呢?

       超過1800元以上的門診費用減去起付線(1800元)和不予報銷項目及個人全自付藥品和有自付藥品不予報銷部分,才按醫保報銷相應比例(本市社區報銷90%,其他定點70%)報銷。

       我們首先要搞清楚以下幾個專業術語:

       自付一:

       指能納入醫保報銷范圍的醫療費用中需患者支付的金額。包括:起付金額和超過起付金額后患者自付的金額。

       自付二:

       指標注為“部分自付”的藥品、檢查中需患者自己支付的費用總和。假設一瓶價格為100元的藥品屬于有自付藥品,如果自費的比例為10%,則自己要承擔10元。這就屬于自付二。

       自費:

       指標注為“全自付”的藥品、檢查費用總額,需患者自己支付。

       提醒:居民醫保報銷計算方法跟職工醫保類似,只是報銷比例有所不同,不同地區的報銷比例也不太一樣。

       如果你算來算去還算不清楚,可以請工作單位辦理醫保報銷的相關人員或當地醫保定點醫院醫保辦的工作人員幫忙“捋一捋”。



       二、城鎮職工:醫保住院費用報銷比例

       要搞清報銷比例,還需弄明白以下,幾個補充條例:

       1、起付標準:一個醫療保險年度內,第一次住院的起付標準為1300元,第二次及以后均為650元。

       2、報銷比例:采取分段計算、累加支付的辦法,支付比例按醫院級別分別計算。

       3、支付限額:基本醫療保險統籌基金在一個年度內累計最高支付限額為10萬元,大額互助資金累計最高支付限額20萬元,共30萬元。



       舉個例子

       問:住院報銷的標準與參保人員所住的醫院級別有關,如小明住的是三級醫院,花了2萬元,他報銷多少呢?

       答:首先去除1300元起付線,18700元是報銷的基數,三級醫院報銷比例為85%,那么小明報銷為:(20000—1300)x 85%=15895元

       問:同理,小明如果住的是二級醫院,花了2萬元,他報銷多少呢?

       答:首先去除1300元起付線,18700元是報銷的基數,二級醫院報銷比例為87%,那么小明報銷為:(20000—1300)x 87%=16269元

       問:同理,小明如果住的是一級醫院,花了2萬元,他報銷多少呢?

       答:首先去除1300元起付線,18700元是報銷的基數,一級醫院報銷比例為90%,那么小明報銷為:(20000—1300)x 90%=16830元

       注:具體報銷還需按照(比如按照本文第一部分實情)實際情況計算確定,僅供參考

       三、城鎮居民報銷比例



       四、新農合報銷比例



       五、大學生報銷比例

       大學生參加城鄉居民基本醫療保險,以當年7月1日至次年6月30日為一個保險年度,基本醫療保險待遇從7月1日起生效,并按未成年人醫療保險規定報銷醫療費用。

       六、門診報銷比例

       1、醫療費用不滿1000元的部分,報銷35%;

       2、醫療費用在1000元(含1000元)以上,不滿5000元的部分,報銷45%;

       3、醫療費用在5000元(含5000元)以上,不滿10000元的部分,報銷55%;

       4、醫療費用在10000元(含10000元)以上的部分,報銷65%。

       七、住院報銷比例

       1、醫療費用不滿10000元的部分,在三級、二級和一級醫療機構就醫的,報銷比例分別為55%、65%和75%。

       2、醫療費用在10000元(含10000元)以上的部分,不滿20000元的部分,在三級、二級和一級醫療機構就醫的,報銷比例分別為60%、70%和80%。

       3、醫療費用在20000元(含20000元)以上的部分,在三級、二級和一級醫療機構就醫的,報銷比例分別為65%、75%和85%。

       醫保是我國基礎社保之一,為全民提供健康保障,那么特殊病種醫保,是怎么進行報銷的呢?



       特殊病就醫政策

       醫保特殊病種:

       惡性腫瘤需放射治療和化學治療

       腎透析

       腎移植術后抗排異治療

       血友病

       再生障礙性貧血

       肝移植術后抗排異治療

       肝腎聯合移植術后抗排異治療

       心臟移植術后抗排異治療

       肺移植術后抗排異治療



       1、患以上疾病的參保人員如需在門診就醫時,由參保人就醫的二、三級定點醫院開據“疾病診斷證明”,并填寫《醫療保險特殊病種申報審批表》,報區醫保中心審批備案。

       2、這九種特殊病的門診就醫及取藥僅限在批準就診的定點醫院,不能到定點零售藥店購買。

       發生的醫療費符合門診特殊病規定范圍的,參照住院進行結算。

       3、辦理完特殊病備案手續后,在選定的定點醫療機構進行相關門診治療時,可享受住院的報銷比例,且360天內只收取一個起付線,大大減輕了患特殊病的參保人員門診就醫負擔。

       4、患特殊病的參保人員只需在所選的特殊病定點醫院填寫申報表,由醫師簽字后,持社保卡到醫院醫保辦公室辦理備案手續。完成備案后,即可在該院進行治療,無需再到單位、經辦機構辦理手續。



       醫保如何報銷如何入賬

       報銷的藥費如何支付給本人,這分兩種情況,在職人員由醫保支付到單位財務賬戶,由單位財務支付本人,退休人員由醫保支付到本人銀行卡中 (不限制銀行)。

       在職人員個人賬戶劃入金額:

       35歲以下(不含35歲)=個人賬戶(2%)+單位賬戶(0.8%)=繳費基數*2.8%

       35歲(含)-44歲(含)=個人賬戶(2%)+單位賬戶(1%)=繳費基數*3%

       45歲(含)以上=個人賬戶(2%)+單位賬戶(2%)=繳費基數*4%

       退休人員個人賬戶劃入標準:

       70歲以下的退休人員=每月劃入100元(扣除大額互助3元后,實際為97元)

       滿70歲以上的退休人員=每月劃入100元(扣除大額互助3元后,實際為97元)

       醫保政策知識和我們每個人的利益都相關,大家都應該了解政策,充分享受到相關保障!
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